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通利疗法在温热病中的应用

温热病是多种热性病的总称,包括许多急性传统性热病,也包括了具有卫、气、营、血见症,而又不属于急性传染病的感染性疾病,如败血症等。张仲景对传染性热性病,提出汗、清、吐、下4种排泄毒素的疗法;刘河间对热病初起主张采用辛凉法以表里双解;张子和认为下药用之得当,可以起到补药的作用;明代吴又可指出:“瘟疫以祛邪为急,逐邪不拘结粪。”戴北山说:“时疫不论表邪罢与不罢,但见里证即下。”所谓“温病下不嫌早”之说,即由此而来,这对后世医家治疗温病具有重要的指导意义。
一、通利疗法在温热病中的作用和应用原则
温热病应用通利疗法,主要目的是逐邪热,下燥屎、除积滞还在其次。吴又可说:“应下之证,见下无结粪,以为下之早,或以为不应下而误投下药,殊不知承气本为逐邪,而非为结粪设也。如必俟其粪结,血液为热所搏,变证迭起,是犹养虎遗患,医之过也。况多有结粪失下,但蒸作极臭如败酱,或如藕泥,临死不结者,但得秽恶一去,邪毒从此而消,证脉从此而退,岂徒孜孜粪结而后行哉?!要知因邪热致燥结,非燥结而致邪热也……。总之,邪为本,热为标,结粪为标中之标。能早去其邪,何患燥结乎?”对温热病用通利疗法的重要性和必要性说得如此晓畅!但也不能妄用、滥用,不仅要下得其时,还要下得其法,根据缓急、虚实斟酌适度,才能发挥其特有的作用。
温邪在气分不从外解,必致里结阳明,邪热蕴结,最易化燥伤阴,所以及早应用通利法,最为合拍。通下岂止夺实,更重在存阴保津。柳宝治说:“胃为五脏六腑之海,位居中土,最善容纳,邪热入胃,则不复它传,故温热病热结胃腑,得攻下而解者,十居六七。”充分说明通利疗法在温热病治疗上占有重要的位置。
通利疗法可迅速排泄邪热毒素,这是清热祛邪的一个重要途径。无论邪之在气在营,或表里之间,只要体气壮实,或无脾虚溏泄之象,或有可下之症,或热极生风,躁狂痉厥者,均可通下逐秽,泄热解毒,选用承气、升降散之类,或于辨证论治方中加用芒硝、大黄,这就不是扬汤止沸,而是釜底抽薪。既能泄无形之邪热,又能除有形之秽滞,一举两得,诚治本之道。但纯属卫分表证,恶寒较著而热势不甚者,或年老体弱、孕妇或妇女经期,则宜慎用。
二、应用举例
1.乙脑
乙脑起病急骤,传变迅速,卫分症状,殊难觉察,就诊时多见气营相兼,或气血两燔之候。只要没有明显的表证,而温邪已渐入里,出现高热神昏,躁狂风动,或有腹满便结者,均宜采用通利法“急下存阴”,使邪有出路,这是直接关系到预后好坏的关键。使用通利法的目的在于驱逐热邪,保存阴液,故并非必用于便秘者,但有热极似火或热盛动风证候即可应用,下后往往体温渐退,抽搐减轻,神志转清,后遗症亦少。这种防微杜渐、先发制病的治法,可以缩短疗程,防止脑水肿、脑疝的形成。例如脑水肿形成前,早期可见到球结膜轻度水肿,舌胀大,立即服用降利汤,可防止其出现。姜春华教授提出“截断、扭转”的论点,名医严苍山氏提出治温三护法(护脑、护津、护肠),主张“在卫兼清气,在气须顾凉血,以杜传变为上工”,证之临床实践,大部分温病是可以杜绝其传变,终止发展而转向痊愈的。
陈某,男,8岁。患乙脑入院已旬日,高热昏迷,项强惊厥,谵妄搐搦,近4日来加剧,腑垢一周末行,腹硬满,蒸蒸但头汗出,苔微黄而厚腻,脉沉实而数。暑邪挟湿与食滞互结,蕴蒸阳明胃腑,熏灼心包而神昏窍闭。亟当通泄邪热积滞,佐以化湿辟秽,平肝熄风,以冀腑通滞泄,热挫窍开。处方:生大黄9g(后下),芒硝6g(另冲),炙全蝎1.5g(研吞),钩藤(后下)、青蒿各15g,葛根、僵蚕、佩兰、石菖蒲各9g,甘草3g。2剂,1日分4次服完。翌晨腑通,排臭秽焦黄宿垢4次,神志渐清,诸症悉减。原方减芒硝、大黄续进,以靖余氛。3日后病情稳定,自动出院。病人原已服大剂白虎汤及注射抗惊厥、解热等药,病情日剧,嗣后予以通利为主之剂,通利排毒,使邪有出路。此例神昏系阳明热盛所致,盖胃络通心故也。病在气而不在营,应予鉴别。
在乙脑极期,往往出现痰浊阻塞气机,蒙蔽心窍,高热稽缠,神昏惊厥,痰鸣如嘶,舌苔厚腻,便秘或便通而不泄泻者,均可使用夺痰定惊散:炙全蝎30只,巴豆霜0.45g,牛黄0.6g,硼砂1.5g,雄黄2g,胆星6g,川贝、天竺黄各3g,麝香0.3g(后下)。共研极细末,瓶装密储备用。药后往往一泻而解,痰消神清,热亦下挫。
2.正、副伤寒
正、副伤寒隶于湿温范畴。由于吴鞠通有“湿温……下之则洞泄”之说,后世有人认为用通利剂有促使肠出血之弊,因此能否运用通利长期以来争鸣不休。通过复习文献和临床实践,我完全同意“正、副伤寒不仅能下,而且应以下法为主”的见解。正、副伤寒主要是感受温邪而起,多挟食、挟湿,所以应及时疏通积滞、清泄解毒,使温邪不内传阳明,蕴蒸化火,下逼肠络,防止或减少肠出血,缩短疗程。因此,通利法是直达邪热巢穴、追逐邪热外泄的积极疗法,而且要“急早凉下”,不要等待舌苔转黄,才敢议下。当然,正、副伤寒要“轻法频下”,不可过于猛峻,汤剂用大黄一般在6~15g之间,芒硝在6~12g之间,用凉膈散在30~45g之间。一般连用3天,以后视体质强弱、邪热盛衰,连日或间日应用。我用聂氏以杨栗山《寒温条辨》之“升降散”(生大黄、僵蚕、蝉衣、姜黄)为主而制订的“表里和解丹”和“葛苦三黄丹”治疗正、副伤寒和流感等温热病,收效较著,疗程多在3~10天之间,剂量小,服用方便,无任何副作用。
表里和解丹:适用于正、副伤寒及流感等温热病初起而见有表里证者,或病起已三五日,尚有表证存在者。可疏表泄热,清肠解毒,表里双解,缩短疗程。服后常一泻而脉静身凉,或显见顿挫,续服2~4次可痤。除正气亏虚或脾虚便溏,或发热极轻,恶寒较甚者外,成人、小儿均可服之。药物组成:生大黄135g,炙僵蚕45g,蝉衣、甘草各30g,皂角、广姜黄、乌梅炭各15g,滑石180g。上药研极细末,以鲜藿香汁、鲜薄荷汁各30g,鲜萝卜汁240g,泛丸如绿豆大。成人每服4~6g,妇女或体弱者酌减;小儿10岁左右服2.0~2.3g,6~8岁者服1.2~1.5g,2~5岁服0.5~0.75g。每日1次,大便未泻者可续服1次,连服1~3日,热退即勿再服。
葛苦三黄丹:湿温等温热病,服上方3日,热势未挫者,可续服本丸,这是通利泄邪与清热解毒、燥湿化浊并用之剂,一般连服5~10日多能奏效。药物组成:飞滑石600g,生大黄90g,蝉衣15g,研为细末;另用苦参150g,葛根、黄芩各90g,天花粉、茵陈、青蒿各60g,黄连、甘草、白蔻仁各30g,蝉衣、姜黄、川郁金、苍术各15g,煎取浓药汤;再以鲜荷叶、鲜藿香各150g,鲜苏叶180g,鲜茅根240g,生萝卜子60g,研磨后用以上药汤绞汁2次,并加鲜萝卜90g,制成药汤汁。将药汤汁拌入上3味药末泛丸,湿重6g(无鲜药时用干药半量,研细,用放凉后的药汤泡透榨汁,榨后须加凉开水再榨一次,以免药汤损失)。每服2粒,每日1次,体弱或儿童酌减,虽有溏泄,尽可服之。服后一般每日微泻1~2次,热势渐减而愈。
3.肺炎
肺炎之运用下法,主要是在辨证论治的方药里加用大黄,古人有“病在脏,治其腑”之说,肠腑疏通,上焦壅遏之邪热、痰浊自有出路。大黄具有清热化湿及泻血分实热功用,现代药理研究证明大黄可缓下、健脾、利胆,还有较强的抗菌作用,对流感病毒亦有抑制作用,故以大黄治疗麻疹肺炎是值得重视和研究的,对病毒性肺炎亦有一定的疗效,这充分证明了通利疗法的卓越效能。通过实践,个人也有同样的体会:大黄的清热泻火、解毒抗菌作用,殊为显著,只要用之得当,没有任何副作用。
4.菌痢
痢疾初起,因宿有积滞,里热较甚,前人早有“痢无止法”、“痢疾当头泻”之说,通利疗法对痢疾初起最为适用。个人常用以生、熟大黄为主药的“痢泻散”治疗痢疾及泄泻,服用方便,价格低廉,奏效显著,可以推广应用。
痢泻散:生、熟大黄(炒)各30g,苍术(米泔水浸)90g,杏仁(去皮尖与油)、羌活(炒)各60g,川乌(去皮,面包煨透)、甘草(炒)45g。上药共研极细末,瓶贮备用。赤白痢疾每服3~4g,赤痢宜用灯心草1尺煎汤调服,白痢宜用生姜3片煎汤调服,赤白兼见者用灯心草、生姜煎汤调服。泄泻每服2g,以米汤调服。儿童剂量减半,4岁以下者用1/4量,幼儿再减,每日2次。本方有泻热通滞、健脾燥湿、温里散寒、止痛安中之功,对菌痢及急、慢性泄泻,均有显效,主要用于实热型泻痢,但虚寒型体质不太虚弱者,亦可应用。惟疫毒痢必须配合清肠解毒之品,或中西医结合始妥,久痢下稀淡血水者忌用。
以上略举四种温热病应用通利疗法的疗效,说明通利疗法在温热病治疗中的重要作用。当然,通利疗法也不是万能疗法,我们还要掌握辨证论治的原则,适时恰当地使用。

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